治感冒的药为啥社区有时配不到？因病人“点菜式”需求

老人曾长期服用的金水宝，现在不让配了；降糖药格华止、降压药坎地沙坦，不配备；连一些常见的感冒药也断货了……近期一些市民反映，在社区卫生服务中心有些药配不到，不得不费时费力跑大医院。社区基层医疗机构是否真的药物短缺？原因是什么？有何破解之道？

社区最多配备1000多种药

长宁区天山路街道社区卫生服务中心服务人口近8万人，年门诊量达到28.7万人次。中心主任毕芳芳说，药物治疗是社区卫生服务的主要治疗手段，目前药物品种有558种，算上各种品规，共773种，其中基本药物占85%。

据介绍，为了提高社区医疗吸引力，上海规定各社区服务中心可以在基本药物目录的基础上增加20%的品规。天山社卫中心增加的20%品规以治疗高血压、糖尿病和降血脂药物为主。如降压药缬沙坦氨氯地平，降血脂药瑞舒伐他汀等，近期根据需求又新增了俗称为“降压零号”的复方利血平氨苯喋啶。

杨浦区殷行社区卫生服务中心服务殷行和新江湾两个街道共23万人口，2017年门诊达到93万人次。中心主任崔明说，目前有634种品规的药品，其中非基本药物79个。这些非基本药物根据周边二级三级医院门诊用药情况，结合社区患者需求遴选确定。

据了解，上海社区医疗机构自2011年2月起正式执行国家基本药物制度，100%使用基本药物配备目录中的药物。但中心城区居民用药习惯较为固定，一些治疗常见病多发病的药物不在基本药物目录内，造成不便。为响应群众的需求，近年来国家层面不断对基本药物目录予以扩充，上海的增补药物目录也随之调整，两个目录加起来已达844种。同时上海还适度放开对社区配备药品的限制，合理满足社区患者的基本药物目录外用药需求。2012年，规定社区可以自选30种个性化的目录外药物进行配备；2015年，进一步规定可在基本药物基础上增配20%。

2016年，上海推出了“延伸处方”，即二级三级医院开具的处方药品，可以通过第三方医药公司配送到社区。崔明介绍，目前延伸处方中使用量最大的是防治血栓药氯呲格雷，此外如降糖药二甲双胍（商品名“格华止”）上个月也开出了362张，治疗慢阻肺的激素喷雾剂舒叠适、治疗肾病的黄花胶囊等需求也不小，实实在在给社区患者带来了便利。

上海市卫生计生委有关负责人说，在844种基药基础上增配20%品规，再加上延伸处方，上海社区医疗机构理论上最高可配备1000多种药物，能够满足居民基本医疗的需求。

“点菜式”需求无法实现

那么为什么有些居民还是觉得社区配不到药呢？几家社卫中心负责人的回答是，“药品品种能够满足需求，但是有些病人‘点菜式’地要求配指定品牌的药物，社区无法完全满足。”

据了解，社区理论上可配备的1000多种药，是指其通用名或化学名。在一个通用名下，还有不同厂家生产的不同品牌；而每个品牌又分为不同剂型、不同包装。也就是说一种通用名的药物之下可以有少则几个、多则十几个不同品规。而国家处方管理办法第十六条规定，所有各级各类医疗机构在一个通用名下一般情况只能配备两种品牌规格的药物，也即“一品两规”。

如：氯吡格雷是化学通用名，市面上较常见的有进口的波利维和国产的泰嘉、帅泰3种品牌；化学通用名都为氨氯地平的药物，常用的有络活喜、兰迪、安内真3种；通用名二甲双胍，有进口的格华止和国产的数种直接以二甲双胍为商品名的药物。有的药还分片剂、胶囊，缓释剂、一般剂等，在“一品二规”限制下，加上社区药房容量有限，要满足所有患者对个别品牌规格的需求，事实上做不到。

2013年本市相关调研显示，居民对社区药物不足的意见，近三分之二为“商品名也就是某一品牌或规格的药物没有配备”。进一步数据分析表明，这些需求虽然很普遍，但离散度较大，集中度较低，绝大多数为“个性需求”。

医保政策的调整也使社区用药发生变化。去年12月1日，为了进一步加强用药安全、规范管理，上海医保部门出台药品分级使用制度，对一些药物限病种、限诊断、限级别（包括医生职称和医院级别）使用。如中药注射剂规定为只有二级医院医生才能使用，血塞通、丹参针剂等过去社区非常普遍的药物如今不见了踪影。西药方面，肾病用药金水宝，因为含有虫草成分，社区老年居民特别喜欢当辅助用药使用，现在则明确规定只有肾衰竭、肺纤维化等重症才能使用。“过去金水宝每个月要配3000多瓶，同样含虫草成分的宁心宝也要700多瓶，现在严格控制使用指征，这‘二宝’用量下降了90%。”崔明说。

供应数量不足原因多样

记者走访发现，“社区有些药配不到”除了品规种类限制，还有种种原因造成的供应数量不足。

一些经典基本药物因为利润菲薄甚至亏本，停止或减少生产。如银黄含片，价格仅6元多，现在没有了，也没有可替代的药。又比如叶酸，以及一些急救用药等，都曾经发生过短缺。对此管理部门出台了一些针对性的措施，上海建立了15个短缺药品监测点，一旦发现有这种因价格过低而短缺的情况，就会在阳光采购平台上“挂网”，不再限价，从而激发厂家的生产积极性，保证供应。

医保目录发生变化后，一些药物价格更换，流程和信息要进行系统改造。在这个过程中，部分药物如高血压用药代文等，也会供应不足。一些社区还反映，新推行的“两票制”改革涉及到流程再造，一些药如消炎药头孢丙烯、控制血糖药瑞易宁等因此短缺。

还有季节性因素。在殷行社卫中心，通常情况下感冒药如泰诺一个月用三箱每箱360盒，去年冬天开始流感流行，需求量翻倍不止，从去年12月底就供货不正常，渐至于彻底断货。其他感冒药新帕尔克、日夜百服咛等也如此。

延伸处方也存在供应不稳定的问题，一些上个月能配到的药下个月却没有了，给医生和患者都带来了困扰。采访中记者看到某药剂科负责人收到的一个微信，来自于第三方医药公司：“本月延伸处方药品新增16项、删除72项，从总量544种降为488种……”但为什么调整，没有告知缘由。

分类施策满足合理需求

上海市卫生和健康发展研究中心卫生政策研究部主任何江江说，一些市民反映的社区配不到药的现象，原因是多方面的，要细化辨析，分类施策。

从增加药物品种而言，上海近年来通过多项举措使居民的个性化需求有了部分缓解，但要完全满足，不但超越了社区能力，也不符合卫生经济学考量。对此专家建议，家庭医生要与居民加强沟通，减少“点菜式”的需求，以同一化学通用名下的不同品牌品规的药物替代；培育合理用药的健康素养，破除一些患者对辅助用药的迷信，甚至把药当成补药吃的现象。同时，加快药物一致性评价工作，缩小进口原研药与国产仿制药的质量差距，让社区居民安心使用基本药物。

从保证供应数量而言，专家建议完善采购流程，避免因流程本身缺陷造成的短缺。同时要加强对基本经典药物的保护，合理制定价格，保证生产厂家有合理的利润，避免“一降价就死”。对延伸处方，何江江指出要解决二级三级医疗机构医务人员担心因此自身业务量下降的困扰，对第三方配送予以规范，建立资质准入与考核评价、整改与退出机制。

要促进大医院优先使用基本药物。据了解，上海前几年出台相关文件，要求二级医疗机构基本药物使用比例不低于45%，三级医疗机构不低于30％，以方便患者在社区后续配药治疗。但目前不少二级三级医院并未达标。专家建议对此建立刚性考核指标，真正落实基本药物的优先使用。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南指出，要彻底解决社区药物短缺的问题，还需加大“医药分家”改革步伐。理想状态是社区医生开出药方到社会药房配药，这就从根本上解决了社区基层医疗机构库存不足、维护成本高昂带来的品规局限。

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