“全面二孩”两周年：产科医生“忙”与“慌”

图说：红房子医院产科门诊人来人往 新民晚报记者 刘歆 摄 （下同）

今年1月1日，我国“全面二孩”政策已满两年。除了“生与不生”的纠结，“能不能生”也困扰着许多夫妇。近日，记者走访上海多家妇产科医院了解到，分娩人群中二胎产妇约占1/4，初产妇和经产妇的人数叠加，令医护工作紧张忙碌；而疤痕子宫、高龄孕妇比例增多，妊娠风险明显增加，妇产科正面临重重挑战。

36+生育愿望强，年龄成危险因素

2016年，全面二孩政策刚启动，上海市卫生计生委就评估过，全市近90家助产医疗机构，每年可容纳分娩量30万余人次，这样的服务能力总体上能够应对可能出现的生育堆积，服务水平也有保证。对于可能突发的危重病人，上海依托市级综合性医院和儿科专科医院，构筑“5+6”救治网络（5家危重孕产妇会诊抢救中心、6家危重新生儿会诊抢救中心），对各区的急救需求形成了有效覆盖，大大降低了产妇和婴幼儿死亡率，在国内居领先水平。

图说：各大妇产科医院迎来了政策放开后的生育叠加效应

2017年，上海的各大妇产科医院迎来了政策放开后的生育叠加效应，本来就“累死累活”的医生护士都“忙疯了”。以上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院为例，2017年建卡19114人次，经产妇5871人次；分娩量17115人次，其中二胎6095人次。来自复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、同济大学附属第一妇婴保健院、长宁区妇幼保健院的数据显示，二胎产妇比例均在25%-30%之间。

“我生第一个孩子的时候身体明明很好，为什么现在会有这些问题？”红房子医院的产科门诊，42岁的孕妇杨女士追问医生。她不理解，自己身体向来健康，生第一个孩子顺顺利利，为什么第二次怀孕，就逃不掉糖尿病、高血压的困扰？

“像这样的孕妇还不少，她们所说的‘生第一个孩子的时候’，有的已经过去10年了，这10年里身体状态发生了变化，可能已经亚健康了。”红房子医院产科主任程海东说，印象中，生育二孩意愿比较强烈的是36-40岁左右的人群，前来咨询的特别多。这些人大多是70后，家中经济状况也较为稳定，政策一放开，他们自然想要“赶末班车”，再添一个孩子。

程海东补充说，40岁虽然在职场上正值风华正茂，然而对于准备或已经成为准妈妈的女人来说，此时生育能力已经大幅度下降，后代发生染色体异常的风险明显增加，女性妊娠期发生各类合并症的概率也在增高。比如，超过35岁的孕妇怀上带畸形染色体孩子的概率是1/250，发生流产的概率是适龄生育者的2至3倍。在妊娠风险评分中，年龄是一个独立的危险因素，父母年纪越大，他们的精子和卵子质量也会越来越差。另一方面，很多孕妇虽然在第一次怀孕时，没有出现高血压、糖尿病、甲状腺疾病的问题，但随着年龄变化，这些慢性疾病的潜在风险也会越来越高。

图说：一妇婴新生儿科，凌晨时分依然忙碌

头胎剖宫产，增加妊娠并发症发生

2017年，产科的关键词除了“忙”，还有“慌”。

前段时间，中国首个奥斯卡最佳纪录长片提名的《生门》再次提到了一个词——凶险性前置胎盘。这是一个听起来就很凶险的病症，很容易发生在曾经剖宫产的二胎产妇身上。一妇婴产科主任应豪介绍，去年该院产科危重抢救的68例病例中，其中就包括凶险性前置胎盘等重症高危产妇。

“尽管上海的医疗技术和抢救水平处于国内领先，但这些危重情况仍然给产科带来非常大的压力。为了保障母婴平安，我们丝毫不敢大意。”应豪告诉记者，上世纪，我国无指征剖宫产率居高不下，殊不知，剖宫产已经埋下了隐患——疤痕子宫。在“二孩”政策放开前，一妇婴产科已经成立了一批主诊组，包括胎盘种植异常疾病主诊组、VBAC（即头胎剖、二胎顺）主诊组等，对高危孕产妇进行一贯制全程临床管理，降低孕期风险。

程海东对此也深有体会。救治危重孕产妇，堪称红房子医院产科的招牌。不久前，程海东就抢救了一例凶险性前置胎盘的孕妇，这名女子第一次怀孕时剖宫产，怀二胎时胎盘植入，不仅穿透了子宫壁，胎盘还植入到相邻的膀胱。孕27周时，这名孕妇出现血尿，为了避免难以控制的大出血，只能切除子宫。

独生子女时代，选择性剖宫产比较多。“二孩”开放之后，疤痕子宫引起的妊娠并发症增多。“不少第一胎剖宫产的女性，术后子宫疤痕由纤维组织替代，拉伸能力远不及肌肉，再次怀孕的过程中这些组织拉伸后就有可能造成凶险性前置胎盘，胎盘植入甚至子宫破裂等严重的并发症。”程海东说，目前疤痕子宫再育的孕妇中，因凶险性前置胎盘等因素造成产后大出血进行抢救的并不罕见，有的为了保命，甚至最终接受了全子宫切除术。

图说：红房子医院产科门诊，一名孕妇拿着厚厚的产检报告候诊

重视早孕检查，孕期听从医生建议

“风险归风险，我们做好了迎接挑战的准备；而且应该看到，二孩政策也给产科带来了‘红利’。”应豪告诉记者，许多初产妇考虑到将来要生二胎，已经主动提出顺产意愿，加上申城镇痛分娩的进一步推广，无指征剖宫产率进一步下降。

“虽然高龄孕妇可能出现很多问题，但这并不代表35岁以上的女性就不能怀孕了。”应豪建议，准备要二孩的妈妈，特别是年龄相对偏大的女性，应该在怀孕前做一下全面系统的健康体检，看看自己是否适合怀孕。一旦发现糖尿病、高血压或者是甲状腺功能异常等疾病苗头，在接受有效治疗后，把状况控制平稳后再怀孕。

程海东也表示，她曾遇到过从未监测和控制过血压的高龄产妇，这些准妈妈往往在怀孕20周后从原本的慢性高血压转变成妊娠高血压疾病，子痫前期，虽然用尽各种办法，还是很难完全将其血压控制在合理范围。

记者采访发现，产科门诊经常遇到两种二胎妈妈，要么不重视自己的身体状况，认为自己“有经验”；要么过度焦虑，经常把网上的育儿知识当“宝典”照搬照做，对于医生的治疗、用药建议，反而不肯接纳。这两种极端态度应该避免。

“实际上，二胎孕妇在观念上也是有认识误区的。”程海东说，很多准妈妈不愿意接受阴道超声检查，认为对胎儿不利。其实，B超是一种声波传导，不存在电离辐射和电磁辐射，对人体组织没有什么伤害。医学使用的B超是低强度的，低于安全阈值；早孕期检查的时间短，一般不超过3分钟，对胚胎来说是基本安全的，至今尚没有B超检查引起胎儿畸形的报道。为监测孕囊的部位、胎儿的生长发育情况，早孕期阴道B超检查显然是很必要的。

“对于高龄二胎妈妈，尤其是头胎剖宫产者，要格外重视孕早期的检查。”程海东建议疤痕子宫的二胎孕妇在孕早期应接受阴道超声检查，确定孕囊和子宫切口的位置关系，如果早孕期发现孕囊种植在疤痕处，早孕时放弃疤痕妊娠，出血风险小，有机会保留子宫争取再次正常位置的怀孕，以避免植入胎盘分娩时发生的产后出血甚至子宫切除的悲剧。

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