越来越多的大医院将减少甚至取消普通门诊吗？

上周，上海交通大学医学院附属仁济医院贴出通知：3月31日下午5点门诊结束后，将正式关闭普内科门诊。此消息在业内引起热议，被认为是三甲医院推进分级诊疗的重要一步。这一举动是否意味着，今后越来越多的大医院可能逐步取消普通门诊，常见病、慢性病患者去大医院寻医问药的时代或许即将告终？

仁济举措探路分级诊疗

仁济的一纸通知引起不小的风波，也让许多患者陷入了焦虑：今后还能顺利看病吗？仁济医院对此进行了澄清。副院长王育介绍，本次关闭的是东院、西院的“普内科门诊”，不是关闭所有“普通门诊”。南院暂时保留普内科，北院为生殖专科医院，并不涉及。

目前，仁济医院年门急诊量约为430万人次，其中普内科年门诊量在10万人次左右。业内认为，对仁济医院来说，实际影响很小。而调研显示，普内科门诊接诊的主要对象为高血压、上呼吸道感染、糖尿病、支气管炎等常见慢病患者，大多数可以在区级医院、社区卫生服务中心解决，遇到问题可转诊到三甲医院专科门诊。如果是单纯的慢性病配药，仍可以至简易门诊。王育称，这样的就医秩序符合国家推进分级诊疗的方向，也是仁济“转型发展”的举措之一。

有患者提问，普内科普通门诊关闭后，所涉及到的慢性病该看什么科？院方解释，专科专病门诊、急诊都予以保留，患者可依据个人病情或咨询预检台护士后，至消化科、呼吸科、神经内科、心内科等内科专科门诊或专病门诊就诊。病情稳定的慢性患者也可至社区卫生服务中心、二级医院就诊。

关闭普通门诊需要过几关

业内人士认为，在上海，仁济率先尝试关闭普内科门诊，其中有各方面的因素，不必过度解读。而且，目前申城三甲医院中不设普内科门诊的医院有好几家，或在陆续建设、强化专科门诊的同时被渐渐弱化，或以方便门诊、简易门诊的形式作为替代。

近两年来，国内多地下发文件，提出“逐步降低大型医院门诊比例”，鼓励大医院逐步取消普通门诊，将更多优质医疗资源和患者分流至基层。因此，也有不少人读出了这背后的“讯号”，大医院是否会陆续关闭普通门诊？假如今后大医院取消普通门诊，而专科却越分越细，传统概念上的临床“大内科”被撤销，基层是否能满足病患需求？一、二级医院无法应对的病人若求医无门，是否会增加就医难度，背离医改初衷？

“分级诊疗制度鼓励按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。但要真正实现分级诊疗的前提是大医院‘有动力放’，基层‘接得住’。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说，分级诊疗绝非关闭普通门诊这么简单，也不是几家医院努力一下就可以实现的，关闭大医院的普通门诊是未来趋势，但想要关得顺利且杜绝“后顾之忧”，至少还有几关要过。

一问：大医院能否放手？

过去多年，公立医院的收入来源主要分为三个部分：医疗服务费、药品收入和国家财政补助。取消药品加成后，药品收入下降，医疗服务费用就成为了医院收入的主体。现行中国医疗体制下，大医院的门急诊服务和住院及手术为主要收入来源，如果少了普通门诊，就意味着将少了一个收益来源。

“大医院肯取消普通门诊，本身是需要底气和勇气的。”金春林说，大医院应该主动调整结构，不再像过去一样“大炮打苍蝇”，也不再“唯量论”，而是从自身定位出发，专攻疑难、复杂和危重病例，这本身就有利于提高就诊质量和改善就诊秩序。

对于各级医院的定位，金春林介绍，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，同时提供所在区域内居民常见病、多发病诊疗，急危重症抢救以及危重、疑难复杂疾病向三级医院转诊服务；基层医疗卫生机构承担常见病、多发病的诊疗及转诊服务、慢性病的随访追踪及健康宣教等服务。

“大医院的考核机制、补偿机制都应该改变及完善，即单纯的考核病人数量已经不适用了，而是应该考核看病的质量。”金春林认为，只有这样，才能有效改变“大病小病都往大医院跑”的现状，促使大医院分流患者，也有利于各级医院取长补短、加速发展。

2015年，上海政协召开“深化公立医院改革”专题协商会上，相关领导就表示，随着分级诊疗的推行，三级医院和专科医院将不设普通门诊，只进行疑难复杂病病人的诊疗，以及住院病人的诊疗。在复旦大学教授、上海医师协会副会长孙晓明看来，沪上三甲医院此番尝试，肯定是件好事。但效果怎样，还要等4月1日后用数据说话。他同时建议，时机成熟时，大医院应取消方便门诊、简易门诊，将这部分患者一并下沉基层，否则谈论分级诊疗仍缺乏力度。

二问：基层如何接得住？

作为国内全科医学奠基人之一，孙晓明教授在浦东潍坊和上钢社区卫生服务中心开设了全科医学工作室，推进分级诊疗一直是他关注的话题。“我国医疗系统好比一个金字塔，塔尖是成规模、高水平的公立三甲医院；若要它们取消普通门诊，‘金字塔底座’必须先稳固，这个底座就是社区医疗机构。”他认为，日渐完备的基层卫生服务架构让上海的基层卫生领跑全国，但要做的还有很多。随着病人下沉社区，四项资源也要同时下沉配套，即优质人才、资金、医保额度、药品，否则不可持久。同时，医院考核和收入导向、专家定期下基层指导、医疗服务价格和医保报销比例拉开的制度建设也是促进下沉的有效手段。

“近年来，我在社区看门诊，也带教学生，现在的年轻医生已经比我们当初水平高了。”孙晓明坦言，尽管如此，基层的全科医生缺口还很大，水平还有待进一步提升。一方面需要加大培养力度，鼓励专家“下基层”；另一方面，还要打破收支两条线的“天花板”，激励医生增强服务的积极性。

孙晓明也表示，社区对药品还未完全放开，制约了全科医生的发挥，一些社区病人不得不去三甲医院，仅仅为了配到社区没有的药品。可以想象，未来一旦三级医院剥离普通门诊，社区服务量有所增加，如果这些矛盾尚未及时解决，势必面临一系列隐患。

三问：看病观念何时变？

专家认为，重塑合理的就医秩序是大势所趋，在推进分级诊疗制度的同时，引导患者转变观念同样重要。“患者不信任基层，一方面是因为基层还不够强，另一方面，是因为他们不清楚各级医院医生承担的职能。”孙晓明进一步解释称，上海率先在全国推行了家庭医生制服务。目前已推行家庭医生制度2.0版，一旦签约后，市民就可以享受到便捷的转诊、延伸处方、长处方等各项服务。社区医生就是居民的健康“守门人”，基层首诊制能让患者第一时间获得较为准确的建议，并探讨进一步治疗方案，这样既可以节省医疗资源，也帮助患者省钱。

“分级诊疗不是一两年就能实现的，大众观念的改变同样需要时间。”金春林认为，价格措施也是可以尝试的方式之一。在国外，患者自行去大医院看门诊，收费高；通过基层转诊至上级医疗机构，费用相对便宜，这一做法分流了大批患者，效果不错。

此外，医联体也是一种很好的探索。孙晓明谈到，目前不少城市都在探索建立覆盖一、二、三级医院的区域“医联体”，但孙晓明表示，“医联体不是几家医院凑个热闹绑在一块，人员流动的制度、薪酬和保障体系的设定等都要明明白白，只有资源深度融合，双向转诊落到实处，才会让老百姓更加信赖基层，不过度依赖大医院，逐步培养科学合理的就诊习惯。”

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